Термин тактическая медицина появился в 2009–2013 годах в подразделениях СпН ВС РФ одновременно с поступлением современных зарубежных образцов медимущества для оказания помощи на догоспитальном этапе.
Для применения данных образцов потребовались оригинальные обучающие материалы – руководство ТССС (Tactical Сombat Сasualty Сare) – тактики оказания помощи на поле боя.
Непосредственно термин «тактическая медицина» в боевые подразделения пришел как сокращённое название руководства ТССС. В период 2009–2013 годов было очевидно, что локальное применение ТССС приведет к дальнейшему развитию военно-медицинской подготовки путем применения и адаптации этого руководства.
В период 2014–2017 годов в России и ряде других стран постсоветского пространства было издано большое количество русскоязычных пособий по военно-медицинской подготовке на базе адаптированного руководства ТССС.
В 2017–2021 годах термин «тактическая медицина» прочно вошел в обиход военных медиков ВС РФ и получил официальное признание.
В 2009–2013 годах руководство ТССС попало на благодатную почву, его широкому распространению и применению еще в форме чернового технического перевода способствовал ряд факторов:
Совокупность данных факторов выявила проблему несоответствия уровня подготовки врачей-выпускников требованиям боевых подразделений и, как следствие, созрел вопрос о целесообразности наличия врачебного состава в боевых подразделениях. Пробелы в образовании привели к тому, что военнослужащий СпН, прошедший краткосрочные курсы, длительностью 1–3 дня, мог быть более подготовлен для оказания помощи на поле боя, чем врач после 7–8-летнего обучения.
Проблема противопоставления классической военно-медицинской подготовки и тактической медицины существует и на данный момент времени. Решается она подготовкой врачебного состава по современным руководствам и рекомендациям по оказанию помощи.
Сам процесс адаптации зарубежных руководств и лечебно-диагностических алгоритмов в системах гражданской и военной медицины является стандартной практикой.
Международные руководства более распространены, часто более эффективны и имеют более высокий уровень достоверности с позиции доказательной медицины. Можно по-разному относиться к зарубежному опыту и руководству, но факт остается фактом – на основе ТССС (Tactical Сombat Сasualty Сare) в ВС РФ создавались, создаются и будут создаваться пособия, руководства и программы подготовки по военной медицине.
Теперь мы подходим к следующему выводу: сутью тактической медицины является адаптация и применение руководства ТССС (Tactical Сombat Сasualty Сare) к современным реалиям боевых подразделений ВС РФ.
Так как содержанием тактической медицины является руководство ТССС, далее мы будем разбирать адаптацию и применение непосредственно первоисточников – различные редакции данного руководства.
Впервые принципы руководства были опубликованы в 1996 году в журнале «Military Medicine». Авторами статьи «Tactical Combat Casualty Care in Special Operations» являются военные медики ССО США – (Captain Frank K. Butler, Jr., MC, USN Lieutenant Colonel John Haymann, MC, USA Ensign E. George Butler, MC).
В этой работе раскрывается проблема тактики оказания помощи пострадавшим в ходе спецопераций. Исследование было проведено в интересах ССО США (Силы Специальных Операций США).
Суть исследования – применение принципов руководства ATLS (Advanced trauma life support) на поле боя и создание на основе ATLS руководства оказания помощи для ССО США на догоспитальном этапе. Основной анализ статистических данных по оказанию помощи в догоспитальном звене ССО США проводился за период 1993–1995 годов.
Особенности статьи и первой редакции руководства ТССС 1996 года издания:
– Анализ и выводы проведены применительно подразделений спецназа ССО США.
– Детально разобраны факторы усложнения применения ATLS: огонь противника, ограниченные возможности в медицинском имуществе у подразделений ССО США в ходе выполнения боевых задач, значительные вариации времени медицинской эвакуации, особенности эвакуации различными видами транспорта, указана проблема оказания помощи в ночное время независимо от наличия или отсутствия ПНВ (прибор ночного видения).
– Детально описана проблематика несоответствия программы ATLS (программа подготовки медицинского персонала больниц и госпиталей) для военных медиков ССО США.
– Указана актуальность поддержания навыков медиками ССО США и недостаточная их квалификация для проведения эффективной медицинской эвакуации, описаны пути решения.
– Указана необходимость мониторинга сатурации (SaO2) и капнограммы (etCO2) при авиаэвакуации для оценки эффективности ИВЛ (искусственная вентиляция легких).
– Описана проблема эвакуации силами медиков подразделения.
– Описаны причины низкой эффективности СЛР (сердечно-легочной реанимации) при огнестрельных ранениях (в современной версии ТССС, СЛР это 18 пункт в очередности мероприятий).
– По результатам исследования предложено зонирование догоспитального этапа, в зависимости от степени угрозы со стороны противника (под огнем, поле боя, тактическая эвакуация).
– С учетом зонирования, предложен алгоритм по устранению жизнеугрожающих ситуаций.
– Пересмотрены принципы применения некоторых манипуляций ATLS (интубация трахей, иммобилизация шейного отдела позвоночника и др.).
– Составлен алгоритм инфузионной-трансфузионной терапии на догоспитальном этапе.
– Для применения ТССС предложено планирование наиболее реалистичных сценариев.
Основные принципы первой редакции руководства ТССС сохранились, получили дальнейшее развитие и актуальны на данный момент времени.
В настоящее время ТССС применяется ССО США, армией Соединенных Штатов, странами блока НАТО и рядом других стран.
Современные редакции ТССС построены на основе статистического анализа для устранения предотвратимой летальности в рамках концепции оказания помощи при политравме. В первичные алгоритмы ТССС внесены элементы посиндромной терапии неотложных состояний на базовых принципах реаниматологии (протокол MARCH). Отличительная черта ТССС – детальное руководство алгоритма работы на поле боя и четкое зонирование догоспитального этапа (оказание помощи под огнем, помощь на поле боя, тактическая эвакуация).
В ТССС проводится разбор наиболее вероятных (а не желаемых) событий на поле боя. В алгоритмах оказания помощи применяются элементы посиндромной терапии: остановка наружного кровотечения, терапии геморрагического шока (в том числе гемотрансфузия), устранение дыхательной недостаточности (в том числе ИВЛ), профилактика коагулопатии, дифференцированное лечение болевого синдрома (наркотические и не наркотические анальгетики, применение антидота при передозировке морфина и др.), антибиотикопрофилактика и др.
Данное руководство – основополагающее в оказании помощи на догоспитальном этапе, оно регулярно обновляется и публикуется. Структурно ТССС делится на две части: первая часть – для всех военнослужащих, вторая часть – для медицинского персонала. Детально с уровнем оказания помощи всех категорий обучаемых можно ознакомиться в таблице ТССС списка навыков, пример представлен в конце статьи.
К тактическим и лечебно-диагностическим алгоритмам прилагается полная номенклатура применяемого штатного имущества, медицинских укладок и наборов. В приложении к ТССС содержатся методики преподавания с большим количеством схем и видеоматериалов.
Основными положительными чертами ТССС являются выраженная практическая направленность, реалистичность предлагаемых тактических сценариев, подробная номенклатура предлагаемого медимущества, наличие детальной методики преподавания, стандартизация лечебно-диагностических алгоритмов в рамках концепции оказания помощи при политравме, легкость адаптации и применения.
Отрицательные факторы ТССС, применительно к СпН ВС РФ:
– Руководство ТССС построено для системы здравоохранения с более высоким уровнем оказания помощи. В условиях федеральных стандартов оказания помощи в РФ, полностью применять алгоритмы ТССС может врач, владеющий базовыми навыками врача АиР (врач анестезиолог-реаниматолог) и врача трансфузиолога.
– Несоответствие категорий медицинского персонала в США и РФ, несоответствие по уровню владения навыками между схожими категориями медицинского персонала.
– ТССС изначально построена в рамках особенностей ССО и армии США. Это относительно короткие по продолжительности контракты для военнослужащих США. Наличие в системе боевой подготовки медперсонала элементов непрерывного образования. Отсутствие у представителей большинства медицинских военно-учетных специальностей (ВУС) в США профильного медицинского образования, наличие нескольких категорий среднего медперсонала, элитарность профессии врача.
Более подробно указаны отрицательные факторы, так как они являются камнем преткновения к целостному применению ТССС.